Ureteroskopie mit zwei Führungsdrähten: Eine neue Technik

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EINLEITUNG: Der Zweck der Untersuchung bestand darin, den Einsatz der Zweidrahttechnik zur akuten Dilatation des intramuralen Harnleiters für die Ureteroskopie zu bewerten.

METHODEN: Zwischen April 2003 und April 2007 wurden 400 aufeinanderfolgende ureteroskopische Eingriffe durchgeführt. Es gab 55 Patienten (40 Männer, 15 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren (Bereich: 20–45 Jahre). Bei den Patienten kam es durch die Zweidrahttechnik zu einer akuten Erweiterung des intramuralen Harnleiters.

ERGEBNISSE: Die mittlere Operationszeit betrug 34 Minuten (Bereich: 20–70 Minuten). Bei allen Patienten wurde eine erfolgreiche Ureteroskopie mit einem halbstarren Ureteroskop in Zweidrahttechnik durchgeführt. Eine Perforation oder intramurale Fehlpassage des Harnleiters kam nicht vor. Die Patienten wurden entlassen aus dem Krankenhaus innerhalb von 6–12 Stunden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 9,7 Monate (Bereich 6–18 Monate). Ultraschall, intravenöses Urogramm und Miktionszystourethrographie wurden nach 3 und 6 Monaten durchgeführt. Bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit wurde alle 3 Monate eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Die Nachuntersuchung zeigte keine distal-ureterale Striktur oder vesikoureteralen Reflux.

SCHLUSSFOLGERUNG: Die akute Dilatation des intramuralen Harnleiters durch die Zweidrahttechnik ist kostengünstig, einfach und zeitsparend und ohne damit verbundene Komplikationen

SCHLÜSSELWÖRTER: Ureteroskopie; Harnleiterdilatation; Zweidrahttechnik

KORRESPONDENZ: Wael M Gamal, MD, Abteilung für Urologie, Universität Sohag, 31 el Nasr Street, Sohag, Ägypten ().

EINFÜHRUNG

Durch das Aufkommen von Endoskopen ist die Ureteroskopie als diagnostische und therapeutische Modalität mit geringer Komplikationsrate zunehmend verfügbar geworden [1]. Um die Spätkomplikationen der Ureterolithotripsie mit einem starren 11,5F-Ureteroskop, wie z. B. distal-ureterale Strikturen, zu verringern, wurde in der frühen Serie routinemäßig eine Ballon- oder Teflondilatation des intramuralen Ureters durchgeführt [2]. Die Langzeitkomplikationsrate der Ureteroskopie betrug in der Studie von Harmon et al. [3] nur 0,5 %. Allerdings kann es zu Komplikationen durch die Ballondilatation kommen, wenn der Ballon zu stark aufgeblasen wird [4].

Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Einführung der Zweileitertechnik. Diese Technik soll die Nachteile der klassischen zeitaufwändigen Ballon- oder Teflon-Dilatation des intramuralen Harnleiters und der Harnleiterperforation überwinden. Darüber hinaus soll es eine intramurale Fehlpassage verhindern, die bei einer schwierigen Ureteroskopie ohne Dilatation auftreten kann. Der Autor gibt einen Überblick über seine Erfahrungen mit der Zweidrahttechnik, um die Sicherheit und Wirksamkeit der akuten Dilatation des intramuralen Harnleiters für die Ureteroskopie zu beurteilen.

METHODEN

Teilnehmer

Zwischen April 2004 und April 2007 wurden 400 aufeinanderfolgende ureteroskopische Eingriffe von einem einzigen Chirurgen durchgeführt. Die Ureteroskopie war ohne irgendeine Form der Dilatation erfolgreich, aber bei 55 Patienten (40 Männer, 15 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren (Bereich: 20–45 Jahre) war eine Erweiterung der Harnleiteröffnung und des intramuralen Harnleiters indiziert. Die 55 ureteroskopischen Eingriffe (32 rechts, 23 links) dienten der Behandlung von Harnleitersteinen in 42 Fällen (32 distal, 8 in der Mitte, 2 proximal), einer Harnleiterstriktur in 8 Fällen, einer Diagnostik in 3 Fällen und einem zurückgehaltenen Stent in 2 Fällen.

Ureteroskopisches Verfahren

Alle ureteroskopischen Eingriffe wurden am Patienten unter Spinalanästhesie und präoperativer Antibiotikagabe durchgeführt. Die Patienten wurden in eine Steinschnittlage gebracht. Sie unterzogen sich einer akuten Dilatation des intramuralen Harnleiters mit der Zweidrahttechnik.

Der erste Führungsdraht (0,038) wurde in den Harnleiter eingeführt (Abbildung 1). Danach wurde ein zweiter funktionierender Führungsdraht (0,038; gerade mit flexibler Spitze) durch den Arbeitskanal des Ureteroskops (8,5F–10F) in den Harnleiter eingeführt. Die Durchleuchtung wurde verwendet, um das Einführen zu steuern, bis das Nierenbecken erreicht war um die Ureteroskopie rückwärts zu laden (Abbildung 2). Als nächstes wurde das Ureteroskop so gedreht, dass es sich zwischen dem ersten Führungsdraht (außerhalb des Ureteroskops) und dem zweiten Arbeitsführungsdraht (innerhalb des Ureteroskops) befand (Abbildung 3). Das Ureteroskop wurde dann hineingeschoben den Harnleiter unter Umgehung des intramuralen Segments (Abbildung 4).

ERGEBNISSE

Bei den 55 Patienten wurde eine erfolgreiche Ureteroskopie mit einem halbstarren Ureteroskop in Zweidrahttechnik durchgeführt. Die mittlere Operationszeit betrug 34 Minuten (Bereich 20–70 Minuten).

Kein Patient benötigte eine aktive Dilatation des intramuralen Harnleiters durch Ballon- oder Teflon-Dilatatoren. Perforation oder intramurale Fehlpassage des Harnleiters traten nicht auf, wie durch die intraoperative Ureteroskopie festgestellt und durch das Fehlen einer Extravasation durch die intraoperative retrograde Pyelographie bestätigt wurde.

Kein Patient hatte nach dem Eingriff eine fieberhafte Harnwegsinfektion. Alle Patienten wurden innerhalb von 6–12 Stunden aus dem Krankenhaus entlassen.

Ein Doppel-J-Stent wurde 4 Wochen lang in 11 Fällen postoperativ verwendet (8 mit durch Endoureterotomie behandelter Ureterstriktur, 3 aufgrund impaktierter Steine). In den übrigen Fällen war keine postoperative Ureterschiene erforderlich.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 9,7 Monate (Bereich 6–18 Monate). Ultraschall, intravenöses Urogramm und Miktionszystourethrographie wurden nach 3 und 6 Monaten durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung wurde alle 3 Monate bis zum Ende des Nachbeobachtungszeitraums wiederholt. Die Nachuntersuchung zeigte bei keinem Patienten eine distale Harnleiterstriktur oder einen vesikoureteralen Reflux.

DISKUSSION

Technologische Fortschritte in der Ureteroskopie haben die Entwicklung kleinerer Endoskope für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen ermöglicht. Obwohl die Ureteroskope kleiner sind, sind viele Harnleiteröffnungen zu klein, um das Ureteroskop zu passieren, und erfordern daher eine Erweiterung. Aktive Dilatation durch Ballon- und/oder starre Dilatationssysteme wird häufig bei Erwachsenen mit minimaler klinisch signifikanter Morbidität eingesetzt [5].

In einer Studie von Bassiri et al. [6] wurden 38 % der 66 Patienten einer Ballondilatation unterzogen und bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten hatte kein Patient eine Stenose oder Striktur. In einer Studie von Minevich et al. [7] war bei 23 Patienten (32,3 %) eine Harnleiterdilatation erforderlich. Bei 20 Patienten wurden serielle starre Dilatatoren und bei 3 Patienten Ballondilatatoren verwendet. In dieser Studie entwickelte ein Patient nach der Ballondilatation eine distale Harnleiterstriktur und unterzog sich anschließend einer Laserinzision. Obwohl angenommen (aber nicht bewiesen) wird, dass die kontrollierte Dilatation mithilfe eines Ballondilatators oder eines sich allmählich erweiternden Katheters weniger traumatisch für den Harnleiter sein kann als die Dilatation mit der Zweidrahttechnik, zeigte keiner der Patienten in der vorliegenden Studie eine Harnleiterstriktur. Dies wurde durch Ultraschall und Ausscheidungsurographie bei der Nachuntersuchung nach 3 und 6 Monaten bestätigt.

Das potenzielle Risiko für die Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes ist ein weiteres Problem bei der Harnleiterdilatation vor der Ureteroskopie. Obwohl gezeigt wurde, dass eine Harnleiterdilatation das Risiko eines signifikanten Refluxes nicht erhöht [8], sind die meisten gemeldeten Fälle von postoperativem Reflux von geringem Schweregrad und verschwinden spontan [9]. In der vorliegenden Studie hatte kein Patient nach dem Eingriff eine fieberhafte Harnwegsinfektion oder einen Reflux bei der postoperativen Miktionszystourethrographie.

Fasihuddin und Hasan [10] führten bei 125 aufeinanderfolgenden Patienten eine Ureteroskopie durch. Bei 10 Patienten (8 %) wurde ein technischer Zugangsversagen zur Harnleiteröffnung beobachtet. Drei Patienten hatten 48 Stunden lang eine passive Dilatation mit einem Harnleiterkatheter; 7 hatten Ausfälle, die auf die Unfähigkeit zurückzuführen waren, den Harnleiter zu passieren. Alle Ureteroskopien wurden mit einem starren 8F-Ureteroskop durchgeführt.

Gaylis et al. [11] verwendeten einen hydrophil beschichteten konischen 6F/12F AQ-Dilatator zur Harnleiterdilatation bei 80 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich einer starren oder flexiblen Ureteroskopie unterzogen. Die Harnleitermündung und der intramurale Harnleiter konnten bei allen Patienten erfolgreich erweitert werden. Die Chirurgen zeigten, dass die Technik eine sichere, wirksame und kostengünstige Alternative zu herkömmlichen Dilatationsverfahren darstellt. Sie stellten fest, dass die Verwendung des AQ-Dilatators 20 % der Ballondilatation kostete, was einer Ersparnis von etwa 764 US-Dollar pro Dilatation entspricht. Die Technik in der vorliegenden Studie verwendet nur zwei Führungsdrähte; Daher ist sie im Vergleich zu anderen Arten der Dilatation kostengünstig.

Unsal et al. [12] führten bei 134 aufeinanderfolgenden Patienten eine Ureteroskopie durch. Es wurde ein halbstarres 8F-Ureteroskop ohne Harnleiterdilatation verwendet. Während der Nachbeobachtungszeit trat keine Harnleiterstriktur auf. Die Autoren schlugen vor, dass ureteroskopische Eingriffe problemlos an allen Teilen des Harnleiters ohne vorherige Dilatation durchgeführt werden könnten.

Die Zweidrahtdilatation ist weniger invasiv als andere Dilatationstechniken und erfordert nicht routinemäßig die Platzierung eines postoperativen Stents zur Behandlung postoperativer Harnleiterschwellungen und/oder Ödeme nach akuter Dilatation des intramuralen Segments.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die akute Dilatation des intramuralen Harnleiters mit der Zweidrahttechnik ist kostengünstig, einfach und zeitsparend und ohne damit verbundene Komplikationen.

VERWEISE

Um diesen Artikel zu zitieren: Gamal WM. Ureteroskopie mit zwei Führungsdrähten: Eine neue Technik. UIJ 2009; 2. Juni(3). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.06.10