Wirksamkeit eines neuartigen Selbst

Wissenschaftliche Berichte Band 12, Artikelnummer: 21100 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit eines neuartigen, vollständig abgedeckten, selbstexpandierbaren Metallstents (SEMS) mit hantelförmigen, aufgeweiteten Enden zur Linderung der distalen Gallenwegsobstruktion (DBO) aufgrund von nicht resezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs (UPC) zu bewerten. Analysiert wurden Patienten mit DBO aufgrund von UPC, die den neuartigen HILZO Fully Covered Stent (HFS), den WALLFLEX Partial Covered Stent (WPS) oder den Fully Covered Stent (WFS) erhielten. Die Inzidenz rezidivierender Gallenobstruktion (RBO), die Zeit bis zur RBO (TRBO) und die Inzidenz von Komplikationen wurden zwischen den drei SEMS-Gruppen verglichen. Es wurden 84 Patienten (HFS, n = 36; WPS, n = 20; WFS, n = 28) eingeschlossen. Die Inzidenz von RBO war in der HFS-Gruppe niedrig (im Vergleich zur WPS- und WFS-Gruppe, p = 0,033 bzw. 0,023). Die TRBO war in der HFS-Gruppe länger als in der WFS-Gruppe (p = 0,049). Die Platzierung des HFS war ein unabhängiger Faktor für lange TRBO in der multivariablen Analyse (p = 0,040). Die Inzidenz von Pankreatitis und Cholezystitis war in der HFS-Gruppe gering (jeweils eine). Aufgrund der geringen Inzidenz von RBO und Komplikationen wird empfohlen, das HFS zur Linderung von DBO aufgrund von UPC zu verwenden.

Patienten mit distaler Gallengangsobstruktion (DBO) aufgrund eines inoperablen Bauchspeicheldrüsenkrebses (UPC) benötigen vor der Chemotherapie eine angemessene klinische Linderung. Die Platzierung eines selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) wird aufgrund seiner hohen Wirksamkeit bei der Linderung von DBO1,2 zunehmend eingesetzt. Allerdings bleibt die wiederkehrende Gallenobstruktion (RBO), die mit dem Einwachsen des Tumors durch das Metallnetz einhergeht, ein klinisches Problem3,4,5,6. Um das Einwachsen von Tumoren zu verhindern, wurden vollständig oder teilweise abgedeckte SEMS entwickelt7,8,9, es bestehen jedoch weiterhin Bedenken hinsichtlich der Häufigkeit von Komplikationen wie Pankreatitis, Cholezystitis und Stentmigration8,10,11,12,13.

Derzeit stehen je nach Einzelfall mehrere Arten von abgedeckten SEMS zur Verfügung. Sie haben unterschiedliche Eigenschaften, abhängig vom Netzmaterial, der Struktur des Stents, der Form der Enden des Stents und davon, ob die Stentmembran vollständig oder teilweise bedeckt ist11,14,15,16. Kürzlich wurde ein neuartiges, vollständig abgedecktes SEMS (HILZO™) mit einer inneren und äußeren Polytetrafluorethylen (PTFE)-Beschichtung und hantelförmigen Bördelenden für den klinischen Einsatz zugelassen (BCM Co., Ltd, Paju, Korea). Wie in Abbildung 1 dargestellt, verfügt der vollständig abgedeckte HILZO™-Stent (HFS) über eine geflochtene Hakenkreuzdrahtstruktur auf Nitinolbasis, und sowohl die Innen- als auch die Außenseite des Metallgeflechts sind mit PTFE beschichtet. Es wird erwartet, dass die undurchlässige Oberfläche und die verbesserte Formbarkeit des HFS das Einwachsen von Tumoren und die Stentmigration im Vergleich zu herkömmlichen SEMS mit Silikonbeschichtung reduzieren. Darüber hinaus sollten die hantelförmigen Aufweitungen an beiden Enden des HFS das Auftreten von RBO reduzieren, das durch Schlammansammlung und Stentmigration verursacht wird. Daher verglichen wir in dieser Studie das HFS mit herkömmlichen abgedeckten SEMS und bewerteten seine Wirksamkeit und Sicherheit zur Linderung von DBO bei Patienten mit UPC.

Ein neuartiges, vollständig abgedecktes SEMS mit innerer und äußerer PTFE-Beschichtung und hantelförmigen Aufweitungen. (a) Sowohl die Innen- als auch die Außenseite des Metallgeflechts sind mit PTFE beschichtet und beide Enden des Stents weisen hantelförmige Aufweitungen auf. (b) Der Stentkörper hat eine geflochtene Haken-Kreuzdrahtstruktur auf Nitinolbasis mit einem Zusammensetzungsverhältnis von Kreuz- und Hakenanteilen von 4–1. (c) Die distale Erweiterung mit einem Durchmesser, der 4 cm größer ist als der des Stentkörpers, ermöglicht die Verankerung an der Zwölffingerdarmpapille und reduziert die Schlammansammlung. EMS Selbstexpandierbarer Metallstent, PTFE Polytetrafluorethylen.

Insgesamt wurden 84 Patienten in diese Studie aufgenommen. Davon erhielten 36 das HFS, 20 das WPS und 28 das WFS. Die Merkmale der Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zwischen den drei Gruppen wurde eine signifikante Variabilität bei Aszites (p = 0,020) und Sphinkterotomie vor der SEMS-Platzierung (p < 0,001) beobachtet. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen in Bezug auf Alter, Geschlecht, Serumbilirubinspiegel, Serum-AP-Spiegel, Gallenblasensteine/-schlamm, Tumorbeteiligung an der Mündung des Ductus cysticus, Zwölffingerdarminvasion, Platzierung des Zwölffingerdarmstents, Länge der Striktur und vorheriger Gallengang Drainage vor der Platzierung des SEMS, die Länge des SEMS und die Krebsbehandlung. Alle an dieser Studie teilnehmenden Patienten erhielten ein SEMS mit einem Durchmesser von 10 mm. Bei allen Patienten konnte ein technischer und funktioneller Erfolg erzielt werden. Das Kaplan-Meier-Diagramm des Gesamtüberlebens ist in Abbildung 2 dargestellt. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen in der mittleren Überlebenszeit nach der SEMS-Einlage (251, 243 bzw. 298 Tage in der HFS-, WPS- und WFS-Gruppe, p = 0,785).

Kaplan-Meier-Diagramme zur Schätzung des Gesamtüberlebens. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen in der mittleren Überlebenszeit (251, 243 und 298 Tage in der HFS-, WPS- und WFS-Gruppe, p = 0,785). HFS HILZO vollständig abgedeckter Stent, WPS WALLFLEX biliärer RX teilweise abgedeckter Stent, WFS WALLFLEX biliärer RX vollständig abgedeckter Stent.

Die Inzidenzen von RBO in jeder SEMS-Gruppe sind in Tabelle 2 aufgeführt. Beim Vergleich der RBO-Rate und der TRBO zwischen den drei Gruppen haben wir zwei Patienten in der WFS-Gruppe ausgeschlossen, bei denen SEMS aufgrund anderer Komplikationen als RBO entfernt wurde. Während der Nachbeobachtungszeit betrug die kumulative Inzidenz von RBO 22,2 % in der HFS-Gruppe, 50,0 % in der WPS-Gruppe und 50,0 % in der WFS-Gruppe. Im Vergleich zur HFS-Gruppe hatten die beiden anderen Gruppen eine höhere RBO-Inzidenz (p = 0,033 und 0,023 in der WPS-Gruppe bzw. WFS-Gruppe). Das Kaplan-Meier-Diagramm des TRBO ist in Abbildung 3 dargestellt. Der mittlere TRBO wurde in der HFS-Gruppe nicht erreicht, während er in der WPS- bzw. WFS-Gruppe 290 bzw. 323 Tage betrug (p = 0,108). Die TRBO der HFS-Gruppe war signifikant länger als die der WFS-Gruppe (p = 0,049) und tendenziell länger als die der WPS-Gruppe (p = 0,074). Die mithilfe der Kaplan-Meier-Methode geschätzten Non-RBO-Raten nach 3, 6 und 12 Monaten betrugen 100 %, 82,6 % und 38,5 % in der HFS-Gruppe, 94,1 %, 81,3 % und 0 % in der WPS-Gruppe und 88,0 % %, 60,0 % bzw. 20,0 % in der WFS-Gruppe. Die Non-RBO-Raten nach 3, 6 und 12 Monaten in jeder SEMS-Gruppe sind in der Online-Ergänzungstabelle S1 aufgeführt. Drei Monate nach der SEMS-Einlage war die Non-RBO-Rate in der HFS-Gruppe signifikant höher als in der WFS-Gruppe (p = 0,047). Die Non-RBO-Rate nach 12 Monaten war in der HFS-Gruppe höher als in der WPS-Gruppe (p = 0,027).

Kaplan-Meier-Diagramme zur Schätzung des TRBO. Der mittlere TRBO wurde in der HFS-Gruppe nicht erreicht, während er in der WPS- und WFS-Gruppe 290 bzw. 323 Tage betrug (p = 0,108). Die TRBO der HFS-Gruppe war signifikant länger als die der WFS-Gruppe (p = 0,049) und tendenziell länger als die der WPS-Gruppe (p = 0,074). TRBO Zeit bis zur erneuten Gallengangsobstruktion, HFS HILZO vollständig abgedeckter Stent, WPS WALLFLEX biliärer RX teilweise abgedeckter Stent, WFS WALLFLEX biliärer RX vollständig abgedeckter Stent.

Die Ursachen für RBO sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die häufigste Ursache für RBO war ein Stentverschluss, der bei 22 (26,8 %) aller Patienten auftrat. Der Verschluss des Stents war hauptsächlich auf Schlammansammlungen und Lebensmitteleinklemmungen zurückzuführen. Im Vergleich zur HFS-Gruppe kam es in der WPS-Gruppe häufiger zu Schlammansammlungen (p = 0,003). Die Häufigkeit von Nahrungsmittelstau, Tumorüberwucherung und Hämobilie unterschied sich zwischen den drei Gruppen nicht signifikant. In der HFS-Gruppe trat kein Tumoreinwachsen/Schleimhauthyperplasie auf, während in der WPS-Gruppe zwei (10,0 %) Patienten davon betroffen waren (p = 0,053). Stentmigration war auch eine Hauptursache für RBO. Eine RBO-induzierende Stentmigration trat bei 8,3 % in der HFS-Gruppe, 5,0 % in der WPS-Gruppe und 19,2 % in der WFS-Gruppe auf (p = 0,246). Das Abknicken des Gallengangs trug nicht zur RBO bei. Bei 15 Patienten (17,9 %) war eine SEMS-Entfernung erforderlich und bei allen erfolgreich.

Die univariablen und multivariablen Analysen der Risikofaktoren für RBO sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die univariable Analyse ergab, dass die Platzierung des HFS unter mehreren Parametern der am stärksten mit einer verringerten Inzidenz von RBO verbundene Faktor ist; Die HFS-Gruppe hatte im Vergleich zur WFS-Gruppe eine geringe RBO-Inzidenz (p = 0,023, HR 0,29, 95 %-KI 0,10–0,86). Alter, Geschlecht, Gallenblasensteine/-schlamm, Aszites, Tumorbeteiligung an der Mündung des Ductus cysticus, Invasion des Zwölffingerdarms, Platzierung des Zwölffingerdarmstents, vorherige Gallendrainage vor SEMS-Platzierung, Sphinkterotomie vor SEMS-Platzierung, Länge der Striktur, Durchmesser der Erweiterung Gallengang, die Länge des SEMS und die Krebsbehandlung waren nicht mit der Inzidenz von RBO verbunden. Die folgenden sechs Parameter wurden als erklärende Variablen im Cox-Proportional-Hazards-Modell als potenzielle Risikofaktoren für RBO verwendet: Alter, Geschlecht, Gallenblasensteine/-schlamm, Zwölffingerdarmbefall, Art des SEMS und Krebsbehandlung. Die Platzierung des HFS war der einzige unabhängige Faktor für lange TRBO (p = 0,040, HR 0,37, 95 %-KI 0,14–0,96).

Die Inzidenz von SEMS-bedingten Komplikationen ist in Tabelle 4 aufgeführt. Die Inzidenz von Pankreatitis unterschied sich zwischen den drei Gruppen nicht signifikant, war jedoch in der WFS-Gruppe tendenziell etwas höher (p = 0,068). Von den Patienten mit Pankreatitis benötigten zwei aus der WFS-Gruppe eine SEMS-Entfernung, bei den anderen nicht. Die Inzidenz von Cholezystitis wurde unter Ausschluss von Patienten nach Cholezystektomie berechnet und unterschied sich zwischen den drei Gruppen nicht signifikant. Von den drei Patienten mit Cholezystitis wurden in der WFS-Gruppe jeweils in einem Fall Gallenblasensteine/-schlamm und eine Tumorbeteiligung an der Mündung des Ductus cysticus beobachtet. Die Inzidenz von Non-Occlusion-Cholangitis unterschied sich zwischen den drei Gruppen nicht signifikant. Bei allen Patienten mit nicht-okklusionsbedingter Cholangitis verbesserte sich die Erkrankung nach konservativer Behandlung.

Bei Patienten mit maligner DBO sind SEMS mit einer geringeren RBO-Rate verbunden als Kunststoffstents, sodass die Häufigkeit erneuter Eingriffe verringert wird2. Die klinischen Praxisrichtlinien für Bauchspeicheldrüsenkrebs der Japan Pancreas Society aus dem Jahr 2019 empfehlen SEMS gegenüber Kunststoffstents bei Patienten mit DBO bei der Behandlung von UPC17. Eine längere TRBO und weniger häufige erneute Eingriffe sind wünschenswert, da einige intensive Chemotherapien das Überleben der Patienten verlängern.

Derzeit werden sowohl abgedeckte als auch nicht abgedeckte SEMS verwendet. Ummantelte SEMS wurden eingeführt, um das Einwachsen von Tumoren zu verhindern, ein Nachteil von nicht abgedeckten SEMS7,8,9. Allerdings ist das Einwachsen von Tumoren bei abgedeckten SEMS unwahrscheinlich, während bei diesen SEMS häufiger eine Stentmigration beobachtet wird. Es gibt eine Kontroverse darüber, welches der abgedeckten und nicht abgedeckten SEMS hinsichtlich der Resistenz gegen RBO8,10,11 überlegen ist. Da es schwierig ist, die negativen Folgen des Tumorwachstums in unbedeckten SEMS zu überwinden, werden abgedeckte, migrationsresistente SEMS benötigt.

Auf abgedeckte SEMS wurden verschiedene strukturelle Vorrichtungen angewendet, um das Migrationsrisiko zu verringern. Zwei mechanische Eigenschaften von SEMS sind deterministische Faktoren, die das Risiko einer Stentmigration bei DBO beeinflussen; die Axialkraft (AF), definiert als die Kraft, die das SEMS nach dem Biegen während der Platzierung wieder in seine ursprüngliche gerade Form bringt, und die Radialkraft (RF), die die Expansionskraft gegen die Verengung ist. SEMS mit einem hohen AF und einem niedrigen RF neigen dazu, häufig eine Stentmigration zu verursachen18. In den letzten Jahren wurden mehrere Arten abgedeckter SEMS mit idealen mechanischen Eigenschaften wie einem niedrigen AF und einem hohen RF entwickelt19,20. Darüber hinaus wurden verschiedene Antimigrationssysteme entwickelt, um die Rutschfestigkeit abgedeckter SEMS zu überwinden, darunter unbedeckte, aufgeweitete Enden11, Verankerungsrippen21 und erhabene Bänder am Stentkörper15. Teilweise abgedeckte SEMS weisen an beiden Enden unbedeckte Abschnitte von ca. 5 mm auf, wodurch das Risiko einer Stentmigration verringert werden soll. Es gibt einige Berichte, in denen WFS und WPS verglichen werden. Eine retrospektive Studie ergab, dass die Häufigkeit von Stentmigrationen in der WFS-Gruppe signifikant höher war als in der WPS-Gruppe16. Eine prospektive multizentrische Vergleichsstudie ergab jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Stentmigrationsrate zwischen zwei Gruppen bei Patienten mit maligner DBO22. Es ist unklar, ob das vollständig oder teilweise abgedeckte SEMS zur Linderung der malignen DBO geeignet ist. Da gezeigt wurde, dass eine durch eine Krebsbehandlung verursachte Tumorschrumpfung wahrscheinlich eine Stentmigration verursacht18, sind ein hoher RF-Wert und ein wirksames Antimigrationssystem besonders wichtige Eigenschaften für Patienten mit DBO aufgrund von UPC.

Der HILZO™ Fully Covered Stent (HFS) verfügt über eine innere und äußere PTFE-Beschichtung und hantelförmige Aufweitungen. Der Körper des neuartigen SEMS hat eine geflochtene Haken-Kreuzdrahtstruktur auf Nitinolbasis mit einem Zusammensetzungsverhältnis von Kreuz- und Hakenanteilen von 4 zu 1. Unter den geflochtenen SEMS weisen solche mit nur einer Kreuzdrahtstruktur einen hohen AF auf, der zu einer Verkürzung führen kann , Abknicken des Gallengangs, Schlammansammlung und Stentmigration9. Allerdings haben SEMS mit nur einer Hakendrahtstruktur eine niedrige HF und sind daher auch anfällig für Migration18. Obwohl der Hersteller keine Einzelheiten zu AF und RF des HFS veröffentlicht hat, liegen beide wahrscheinlich zwischen den Werten der Querdrahttypen und Hakendrahttypen, sodass ein niedriger AF und ein mäßiger RF zu erwarten sind. Darüber hinaus sind die Innen- und Außenseiten des Metallgeflechts mit PTFE (TeflonTM) beschichtet, das einen niedrigen Reibungskoeffizienten aufweist. Infolgedessen scheint die Innenbeschichtung des HFS die Ansammlung von Schlamm und das Eindringen von Nahrungsmitteln in das Stentlumen wirksamer zu verhindern als standardmäßige silikonbeschichtete SEMS wie das WPS und das WFS. Darüber hinaus weist die äußere Beschichtung eine hohe Biokompatibilität mit der Gallengangswand auf und ihre undurchlässige Oberfläche verhindert das Einwachsen von Tumoren stark. Obwohl schon früher PTFE-beschichtete SEMS verwendet wurden21,23, ist die Innen- und Außenbeschichtung des HFS einzigartig. Darüber hinaus hat eine 1-cm-Bördelung an beiden Enden des HFS, die für seine Hantelform verantwortlich ist, einen um 4 mm größeren Durchmesser als der Stentkörper und ihre Silikonbeschichtung wirkt der Rutschfestigkeit des PTFE-beschichteten Stentkörpers entgegen. Das größere Kaliber des distalen, aufgeweiteten Endes ermöglicht auch die Verankerung an der Zwölffingerdarmpapille und reduziert die Schlammansammlung.

Dies ist die erste klinische Studie, die die Leistung des neuartigen HFS mit der anderer abgedeckter SEMS-Typen, nämlich dem WPS und dem WFS, bei Patienten mit DBO aufgrund von UPC vergleicht. Während der Nachbeobachtungszeiträume, in denen es keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei SEMS-Gruppen gab, war die kumulative Inzidenz von RBO in der HFS-Gruppe signifikant niedriger als in den beiden anderen Gruppen. Im Vergleich zur HFS-Gruppe war die TRBO in der WFS-Gruppe deutlich kürzer und die Non-RBO-Rate nach 12 Monaten war in der WPS-Gruppe niedriger. In früheren Studien zur Bewertung der Leistung verschiedener Arten vollständig abgedeckter SEMS betrug die mittlere TRBO 153–373 Tage11,12,14,16,20,22. Obwohl es aufgrund der unterschiedlichen klinischen Hintergründe möglicherweise unangemessen ist, den mittleren TRBO des HFS unbedingt mit den Ergebnissen früherer Studien zu vergleichen, wird davon ausgegangen, dass unser Ergebnis diesen nicht unterlegen ist. Es ist bemerkenswert, dass trotz der Unterschiede in den klinischen Parametern (z. B. Aszites und Sphinkterotomie) zwischen den drei SEMS-Gruppen in dieser Studie der einzige Faktor, der zu einer langen TRBO in der multivariablen Analyse beitrug, die Platzierung des HFS war.

Es gab einige Unterschiede in der Ursache von RBO zwischen den drei SEMS-Gruppen. Die Rate der RBO-induzierenden Stentmigration war in der WFS-Gruppe tendenziell etwas höher, während es in der WPS-Gruppe fast keine Stentmigration gab, wahrscheinlich aufgrund des unbedeckten Abschnitts an beiden Enden des SEMS. Auch die Häufigkeit der Stentmigration war in der HFS-Gruppe relativ gering, was möglicherweise auf einen niedrigen AF und hantelförmige ausgestellte Enden zurückzuführen ist. Schlammansammlungen und Tumoreinwuchs/Schleimhauthyperplasie waren die Hauptursachen für RBO in der WPS-Gruppe und traten wahrscheinlich im unbedeckten Abschnitt an beiden Enden des SEMS auf. Die geringe Schlammansammlung in der HFS-Gruppe könnte durch eine Innenbeschichtung mit PTFE und ein größeres Kaliber des distalen aufgeweiteten Endes verursacht worden sein. Obwohl unsere Studie den entscheidenden Grund dafür, dass die HFS-Gruppe eine längere TRBO aufwies als die WFS-Gruppe, nicht identifizieren konnte, schien die etwas geringere Inzidenz von Stentmigration und Schlammansammlung zu besseren Ergebnissen für die HFS-Gruppe zu führen.

Die Inzidenz anderer SEMS-bedingter Komplikationen als RBO, wie Pankreatitis und Cholezystitis, kann mit der zunehmenden Möglichkeit, abgedeckte SEMS zu verwenden, zunehmen, da diese Stents die Öffnung des Pankreasgangs bzw. des Ductus cysticus komprimieren. Es wird angenommen, dass bei UPC-Patienten die Erweiterung des Pankreasgangs das Risiko einer Pankreatitis verringert, selbst wenn ein vollständig abgedeckter SEMS eingesetzt wurde24. In unserer Studie gab es keinen Unterschied in der Häufigkeit von Pankreatitis zwischen den drei SEMS-Typen. Im Vergleich zur HFS-Gruppe neigte die WFS-Gruppe jedoch dazu, häufiger eine Pankreatitis zu entwickeln. Es wurde berichtet, dass SEMS mit einem hohen AF mit einer hohen Inzidenz von Pankreatitis bei Patienten mit einer anderen malignen DBO als UPC25 verbunden war. Ähnliche Ergebnisse wurden in unserer Studie erzielt, an der nur UPC-Patienten teilnahmen, und es wird davon ausgegangen, dass ein hoher AF des WFS, bei dem es sich um ein geflochtenes SEMS handelt, das nur aus einer Querdrahtstruktur besteht, das Auftreten einer Pankreatitis wahrscheinlicher macht. Keiner der Patienten in der WPS-Gruppe entwickelte eine Pankreatitis, wahrscheinlich weil der unbedeckte Abschnitt am Ende des WPS die Öffnung des Pankreasgangs nicht verschloss. Obwohl die Inzidenz von Cholezystitis zwischen den drei Gruppen nicht signifikant unterschied, entwickelte kein Patient in der WPS-Gruppe eine Cholezystitis, wahrscheinlich weil der unbedeckte Abschnitt am proximalen Ende des SEMS die Öffnung des Ductus cysticus nicht zu stark zusammendrückte. Frühere Studien haben berichtet, dass Gallenblasensteine, die Tumorbeteiligung an der Mündung des Ductus cysticus und die Verwendung abgedeckter SEMS mit hohem AF Risikofaktoren für eine Cholezystitis nach SEMS-Einlage waren13,26. Von den drei Patienten, die in unserer Studie an Cholezystitis litten, wurden in der WFS-Gruppe jeweils in einem Fall Gallenblasensteine/-schlamm und eine Tumorbeteiligung an der Mündung des Ductus cysticus beobachtet. Obwohl erwartet wird, dass das HFS einen niedrigen Vorhofflimmern aufweist, können seine hantelförmigen Ausläufer aufgrund des Drucks auf die Öffnung des Ductus cysticus das Risiko einer Cholezystitis erhöhen. Bei Patienten, bei denen das HFS so platziert werden muss, dass es den Zusammenfluss von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis erreicht, sollte auf die Entwicklung einer Cholezystitis geachtet werden.

Zu den Einschränkungen unserer Studie gehörten das retrospektive Design und die Rekrutierung von Patienten aus einer einzigen Einrichtung. Obwohl jede SEMS-Gruppe aus aufeinanderfolgenden UPC-Patienten bestand, die ein SEMS zur Linderung von DBO erhielten, erhielten Patienten in der HFS-Gruppe und den anderen beiden Gruppen im gleichen Zeitraum keine SEMS-Einlage, was darauf hindeutet, dass es Vorurteile gibt, die sich auf TRBO und Komplikationen auswirken. wie Patientenmerkmale, endoskopische Verfahren einschließlich Sphinkterotomie und SEMS-Platzierung sowie Krebsbehandlung nach SEMS-Platzierung. Ebenso könnte es eine Selektionsverzerrung zwischen der WFS- und der WPS-Gruppe gegeben haben. Es ist wünschenswert, genügend Patienten in eine prospektive Studie aufzunehmen, um Verzerrungen so weit wie möglich auszuschließen. Darüber hinaus sind multizentrische randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich anderer Arten abgedeckter SEMS erforderlich, um die tatsächliche Wirksamkeit und Sicherheit des HFS zu bestätigen.

Zusammenfassend zeigte das HFS eine geringe RBO-Inzidenz mit einem geringen Risiko SEMS-bedingter Komplikationen. Daher kann das HFS zur Linderung von DBO aufgrund von UPC empfohlen werden.

Diese retrospektive Studie umfasste Patienten, die das HFS zur Linderung von DBO aufgrund von UPC zwischen Januar 2019, als das HFS eingesetzt wurde, und Juni 2021 erhielten. Als historische Kontrollen dienten Patienten, die herkömmliches abgedecktes SEMS erhielten: entweder das Wallflex™ biliäre RX Teilweise abgedeckte Stents (WPS) oder vollständig abgedeckte Stents (WFS; Boston Scientific Corp., Marlborough, MA, USA) zwischen Januar 2010 und Dezember 2018 wurden als Kontrollgruppen in diese Studie aufgenommen. Im Prinzip umfasste jede der drei Gruppen aufeinanderfolgende UPC-Patienten, die in den oben genannten Zeiträumen ein SEMS erhielten, aber Patienten, die die folgenden Kriterien erfüllten, wurden von den Probanden ausgeschlossen: vorherige SEMS-Platzierung oder zuvor chirurgisch veränderte Anatomie, Tumorinvasion in die Zwölffingerdarmpapille und eine Nachbeobachtungszeit von < 3 Monaten (außer im Todesfall). Patienten, die sich einer anderen Gallendrainage unterzogen hatten, weil der Endoskopiker feststellte, dass die SEMS-Platzierung aus irgendeinem Grund ungeeignet war, wurden ebenfalls von dieser Studie ausgeschlossen. Die Diagnose einer UPC basierte auf den radiologischen und pathologischen Untersuchungen. Patienten, die vor der SEMS-Einlage dringend eine Gallendrainage benötigten, unterzogen sich entweder einer Gallendrainage mit einem Kunststoffstent oder einer endoskopischen nasobiliären Drainage (ENBD) als Überbrückungsbehandlung zur Verbesserung der Cholestase. Selbst wenn der Bilirubinspiegel im Serum im normalen Bereich lag, bestand bei Patienten mit einem erhöhten Serum-Alkalische-Phosphatase-Spiegel (ALP) und einem erweiterten Gallengang auf dem Bild ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Cholangitis während der Chemotherapie. Daher wurde eine SEMS-Einlage durchgeführt bei solchen Patienten. Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und vom Institutional Review Board des Kanazawa University Hospital genehmigt (die Genehmigungsnummer lautet 2020-824). Diese Studie umfasste zuvor erfasste personenbezogene Daten und erforderte keine zusätzliche Rekrutierung menschlicher Probanden; Daher wurde von der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses Kanazawa ein Verzicht auf die schriftliche Einwilligung nach Aufklärung über die Opt-out-Methode gewährt. Wir haben den Inhalt dieser Studie auf der Website des Krankenhauses veröffentlicht und den Patienten die Möglichkeit gegeben, die Teilnahme an dieser Studie abzulehnen.

In dieser Studie wurden alle SEMS-Platzierungsverfahren von Board Certified Fellows der Japan Gastroenterological Endoscopy Society mit mindestens acht Jahren Erfahrung durchgeführt. Bei allen Patienten wurde während der ERCP mit einem Duodenoskop (JF-260V, TJF-260V und TJF-Q290V; Olympus Medical Systems, Tokio, Japan) unter bewusster Sedierung mit Midazolam eine transpapilläre SEMS-Platzierung über die Zwölffingerdarmpapille durchgeführt. Unser Institut führt grundsätzlich eine Sphinkterotomie durch, wenn ein vollständig abgedecktes SEMS eingesetzt wird, obwohl eine Sphinkterotomie aufgrund anatomischer oder patientenbezogener Faktoren möglicherweise nicht möglich ist. Andererseits hielten wir aufgrund des unbedeckten Abschnitts am distalen Ende des WPS das Risiko einer Verstopfung der Öffnung des Pankreasgangs für gering, sodass vor der Platzierung des WPS keine Sphinkterotomie durchgeführt wurde. Was die Wahl des WFS oder des WPS betrifft, die im gleichen Zeitraum verwendet wurden, wurde das WFS platziert, wenn sich die Tumorobstruktion in der Nähe der Zwölffingerdarmpapille befand, und das WPS wurde in anderen Fällen platziert. Der Durchmesser und die Länge des SEMS wurden basierend auf dem Durchmesser des erweiterten Gallengangs, der Länge der Striktur und anderen anatomischen Faktoren bestimmt. Den Patienten wurden vor und nach der ERCP routinemäßig prophylaktische Antibiotika und Proteaseinhibitoren verabreicht.

Seit April 2020 wird der ALP-Spiegel im Serum mit der Methode der International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) gemessen. Für den zuvor mit der Methode der Japan Society of Clinical Chemistry (JSCC) gemessenen Serum-ALP-Spiegel wurde die Regressionsformel für den ALP-Wert unter Verwendung der Methoden JSCC (x) und IFCC (y) als y = 0,337x + 2,959 und y-Wert definiert beschrieben als Serum-AP-Spiegel27.

Unser Hauptziel bestand darin, die Inzidenz wiederkehrender Gallenobstruktion (RBO), die Zeit bis zur RBO (TRBO) und die Inzidenz SEMS-bedingter Komplikationen zwischen den drei SEMS-Gruppen zu vergleichen. Die in dieser Studie verwendete Terminologie für die transpapilläre SEMS-Platzierung folgte im Allgemeinen den TOKYO-Kriterien 201428. Technischer Erfolg wurde als erfolgreiche SEMS-Platzierung mit ausreichender Abdeckung der Striktur wie beabsichtigt definiert. Technisches Versagen wurde als alles andere als das oben Genannte definiert, einschließlich des Abbruchs der SEMS-Platzierung nach dem Einführen eines SEMS-Einführsystems in die Instrumentenkanalöffnung des Endoskops. Funktioneller Erfolg wurde als eine Bedingung definiert, die innerhalb von 14 Tagen eine der folgenden Bedingungen erfüllte: (1) > 50 % Abnahme oder Normalisierung des Serumbilirubinspiegels, (2) > 50 % Abnahme oder Normalisierung des Serum-AP-Spiegels, wenn der Serumbilirubinspiegel innerhalb der Norm lag der normale Bereich. Wenn zuvor eine Gallendrainage durchgeführt worden war, wurde der funktionelle Erfolg als das Erreichen des oben genannten Zustands nach der SEMS-Einlage im Vergleich zum Zustand vor der ersten Drainage definiert. RBO wurde als zusammengesetzter Endpunkt aus Stentokklusion oder -migration definiert, wobei beide klinischen Merkmale auf einen biochemischen Nachweis einer Cholestase hindeuten; dh erhöhte Serum-AP-Spiegel im Vergleich zu den Ausgangswerten, begleitet von einer unzureichenden Durchgängigkeit der Gallenflüssigkeit auf radiologischen Bildern. Das Vorliegen einer Stentokklusion oder -migration, die RBO verursachte, wurde während einer anschließenden ERCP bestätigt. Die Ursache des Stentverschlusses wurde wie folgt klassifiziert: Einwachsen/Überwachsen des Tumors, Schleimhauthyperplasie, Schlammansammlung, Nahrungsstauung, Hämobilie, Abknicken des Gallengangs oder andere. Da Schleimhauthyperplasie trotz gelegentlicher Biopsien oder Cholangioskopie nicht von Tumoreinwachsen unterschieden werden kann, wurden beide nicht unterschiedslos behandelt. Die Stentmigration führt manchmal zu einer RBO, es kann aber auch zu einer asymptomatischen Stentmigration kommen. Wenn zufällig eine asymptomatische Stentmigration festgestellt wurde, wurde das SEMS entfernt, wenn es im Gallengang verblieb; Anschließend wurde die Durchgängigkeit der Gallenflüssigkeit durch Cholangiographie bestätigt. Diese Fälle wurden gemäß den TOKYO-Kriterien 201428 als Nicht-RBO definiert. Die Zeit bis zum RBO (TRBO) wurde als die Zeit von der ersten SEMS-Platzierung bis zum Auftreten des RBO definiert. Bei der Schätzung der TRBO wurden Patiententod, letzter Besuch und SEMS-Entfernung aufgrund anderer Komplikationen als RBO als zensierte Fälle zum Zeitpunkt des Todes, des letzten Besuchs bzw. der SEMS-Entfernung klassifiziert. SEMS-bedingte Komplikationen wurden auch gemäß den TOKYO-Kriterien 201428 beschrieben. Die Überlebenszeit wurde als die Zeit von der Platzierung des SEMS bis zum Tod des Patienten oder seinem letzten Besuch definiert.

Für die statistischen Analysen wurde IBM SPSS Statistics Version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) verwendet. Kontinuierliche Variablen wurden mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests für Vergleiche zwischen den beiden Gruppen und des Kruskal-Wallis-Tests für Vergleiche zwischen den drei Gruppen analysiert. Kategoriale Variablen wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests verglichen. TRBO und Überlebenszeit wurden mit der Kaplan-Meier-Methode aufgezeichnet und mit dem Log-Rank-Test verglichen. Das Cox-Proportional-Hazards-Modell wurde verwendet, um Variablen zu identifizieren, die Unterschiede in der TRBO beeinflussten, und um eine angepasste Hazard-Ratio (HR) mit 95 %-Konfidenzintervallen (CIs) zu schätzen. In dieser multivariablen Analyse wurden die in die Analyse eingegebenen erklärenden Variablen unter Bezugnahme auf frühere Studien ausgewählt18,29,30. Statistische Signifikanz wurde als p-Wert < 0,05 definiert.

Anonymisierte Daten einzelner Teilnehmer sind verfügbar und werden auf begründete Anfrage dem entsprechenden Autor zur Verfügung gestellt.

Davids, PHP, Groen, AK, Rauws, EAJ, Tytgat, GNJ & Huibregtse, K. Randomisierte Studie mit selbstexpandierenden Metallstents im Vergleich zu Polyethylenstents bei distaler maligner Gallenwegsobstruktion. Lancet 340, 1488–1492 (1992).

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Die Autoren erhielten keine finanzielle Unterstützung für die Recherche, Autorenschaft und/oder Veröffentlichung dieses Artikels.

Abteilung für Gastroenterologie, Kanazawa University Hospital, 13-1, Takara-Machi, Stadt Kanazawa, Präfektur Ishikawa, 920-8641, Japan

Masaki Miyazawa, Hajime Takatori, Hirofumi Okafuji, Tomoyuki Hayashi, Shinya Yamada, Kazuya Kitamura, Kuniaki Arai, Yoshio Sakai, Taro Yamashita, Tatsuya Yamashita, Eishiro Mizukoshi, Masao Honda und Shuichi Kaneko

Zentrum für innovative klinische Forschung, Universität Kanazawa, 13-1, Takara-Machi, Stadt Kanazawa, Präfektur Ishikawa, 920-8641, Japan

Tadashi Toyama

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MM und HT trugen zur Konzeptualisierung, Datenkuratierung, formalen Analyse und dem Verfassen des Originalentwurfs bei. TT trug zur Überwachung statistischer Analysen bei. HO, TH, SY, KK, KA, YS, TY, TY, EM, MH und SK haben zur Durchsicht und Bearbeitung des Manuskripts beigetragen.

Korrespondenz mit Hajime Takatori.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Miyazawa, M., Takatori, H., Okafuji, H. et al. Wirksamkeit eines neuartigen selbstexpandierbaren Metallstents mit hantelförmigen, aufgeweiteten Enden bei distaler Gallengangsobstruktion aufgrund von inoperablem Bauchspeicheldrüsenkrebs. Sci Rep 12, 21100 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-25186-2

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Eingegangen: 15. Mai 2022

Angenommen: 25. November 2022

Veröffentlicht: 06. Dezember 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-25186-2

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