Ein CPAP-Gerät kann einigen zu besserem Schlaf verhelfen, aber Versicherer machen es nicht einfach: Impfungen

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Marshall Allen

Bei Tony Schmidt, hier mit seinem CPAP-Gerät in seinem Haus in Carrolton, Texas, wurde 2006 obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert. Er muss das Gerät verwenden, um tief und fest zu schlafen. Er war schockiert, als er erfuhr, dass seine Versicherungsgesellschaft maschinell Daten über seine Schlafmuster gesammelt hatte. Brandon Thibodeaux/ProPublica Bildunterschrift ausblenden

Bei Tony Schmidt, hier mit seinem CPAP-Gerät in seinem Haus in Carrolton, Texas, wurde 2006 obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert. Er muss das Gerät verwenden, um tief und fest zu schlafen. Er war schockiert, als er erfuhr, dass seine Versicherungsgesellschaft maschinell Daten über seine Schlafmuster gesammelt hatte.

Im vergangenen März entdeckte Tony Schmidt etwas Beunruhigendes an der Maschine, die ihm beim nächtlichen Atmen hilft. Ohne sein Wissen wurde er ausspioniert.

Von seinem Krankenbett aus verfolgte das Gerät, wann er es benutzte, und übermittelte die Informationen nicht nur an seinen Arzt, sondern auch an den Hersteller des Geräts, an das medizinische Versorgungsunternehmen, das es bereitgestellt hatte, und an seine Krankenversicherung.

Schmidt, ein Informationstechnologie-Spezialist aus Carrollton, Texas, war schockiert. „Ich hatte keine Ahnung, dass sie meine Informationen über das Kabel übermittelten.“

Schmidt, 59, leidet an Schlafapnoe, einer Erkrankung, die nachts zu besorgniserregenden Atemaussetzern führt. Wie Millionen von Menschen ist er auf ein CPAP-Gerät (Continuous Positive Airway Pressure) angewiesen, das ihm im Schlaf warme Luft in die Nase strömt und so seine Atemwege offen hält. Ohne sie würde Schmidt jede Nacht hunderte Male aufwachen; dann, tagsüber, nickte er bei der Arbeit ein, manchmal beim Autofahren und sogar, wenn er auf der Toilette saß.

„Ich konnte meinen Job nicht behalten“, erinnert er sich. „Ich konnte nicht wach bleiben.“ Das CPAP, sagt er, habe seine Karriere, vielleicht sogar sein Leben gerettet.

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Viele CPAP-Anwender stellen fest, dass das lebensverändernde Gerät mit Vorbehalten verbunden ist: Krankenkassen überwachen häufig, ob Patienten es verwenden. Ist dies nicht der Fall, decken die Versicherer möglicherweise nicht die Maschinen oder die dazugehörigen Materialien ab. Und angesichts der Popularität von CPAPs – die 400 bis 800 US-Dollar kosten können – und ihres Bedarfs an Ersatzfiltern, Gesichtsmasken und Schläuchen haben Krankenversicherer eine Reihe von Taktiken eingesetzt, die die Therapie teurer machen oder sie sogar unerschwinglich machen können .

Patienten mussten CPAPs zu Preisen mieten, die weit über dem Einzelhandelspreis der Geräte lagen, oder sie stellten fest, dass die Lieferungen wesentlich günstiger wären, wenn sie überhaupt keine Versicherung hätten.

Experten, die sich mit Gesundheitskosten befassen, sagen, dass die CPAP-Strategien der Versicherer Teil des Plans der Branche sind, die Kosten weit verbreiteter Therapien, Geräte und Tests auf ahnungslose Patienten abzuwälzen.

„Ärzte und Anbieter haben keine Kontrolle mehr über die Medikamente“, sagt Harry Lawrence, Inhaber von Advanced Oxy-Med Services, einem New Yorker Unternehmen, das CPAP-Zubehör anbietet. „Es sind ausschließlich die Versicherungsgesellschaften. Sie haben das Sagen.“

Die Versicherer sagen, ihre Bedenken seien berechtigt. Die Masken und Schläuche können umständlich und laut sein, und Studien zeigen, dass etwa ein Drittel der Patienten ihre CPAPs nicht bestimmungsgemäß verwenden.

Die Praktiken der Unternehmen haben jedoch zu Klagen und Bedenken einiger Ärzte geführt, die sagen, dass Richtlinien, die den Zugang zu den Geräten einschränken, schwerwiegende oder sogar tödliche Folgen für Patienten mit schweren Erkrankungen haben könnten. Und Datenschutzexperten befürchten, dass die von Versicherern gesammelten Daten dazu genutzt werden könnten, Patienten zu diskriminieren oder ihre Kosten zu erhöhen.

Übermäßiges Teilen

Schmidts Datenschutzbedenken begannen am Tag, nachdem er sein neues CPAP-Gerät beim Hersteller ResMed registriert hatte. Er lehnte den Erhalt weiterer Informationen ab. Doch kaum hatte er sich den Schlaf aus den Augen gewischt, als am nächsten Morgen eine schwungvolle E-Mail in seinem Posteingang eintraf. Es war ResMed, das ihn dafür lobte, dass er seine erste Therapienacht abgeschlossen hatte. „Herzlichen Glückwunsch! Sie haben sich ein Abzeichen verdient!“ stand in der E-Mail.

Dann kam es zu diesem Austausch mit seiner Zulieferfirma Medigy: Schmidt hatte der Firma eine E-Mail geschickt, um den „professionellen, freundlichen, effizienten und kompetenten“ Techniker zu loben, der das Gerät eingerichtet hatte. Ein Medigy-Vertreter schrieb zurück, dankte ihm und fügte dann hinzu, dass Schmidts Maschine „großartige Arbeit leistet und Ihre Atemwege offen hält“. Ein Bericht über Schmidts Verwendung lag bei.

Alarmiert beschwerte sich Schmidt bei Medigy und erfuhr, dass seine Daten auch an seinen Versicherer Blue Cross Blue Shield weitergegeben wurden. Er hatte gewusst, dass sein altes Gerät seinen Schlaf aufgezeichnet hatte, weil er die herausnehmbare Datenkarte zu seinem Arzt mitgenommen hatte. Aber dieser neue Eingriff in die Privatsphäre fühlte sich anders an. Wurden die Daten zum Schutz seiner Privatsphäre bei der Übertragung verschlüsselt? Was machten sie sonst noch mit seinen persönlichen Daten?

Er reichte vergeblich Beschwerden beim Better Business Bureau und der Bundesregierung ein. „Mein Arzt ist der EINZIGE, der die Erlaubnis hat, über meine Daten zu verfügen“, schrieb er in einer Beschwerde.

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In einer E-Mail sagte ein Sprecher von Blue Cross Blue Shield, dass es für Versicherer gängige Praxis sei, Patienten mit Schlafapnoe zu überwachen und die Zahlung zu verweigern, wenn sie das Gerät nicht benutzen. Und Datenschutzexperten sagen, dass die Weitergabe der Daten an Versicherungsunternehmen nach den Bundesdatenschutzgesetzen zulässig ist. Ein ResMed-Vertreter sagt, sobald die Patienten ihre Einwilligung gegeben haben, kann das Unternehmen die gesammelten Daten, die verschlüsselt sind, an die Ärzte, Versicherer und Versorgungsunternehmen der Patienten weitergeben.

Schmidt gab das neue CPAP-Gerät zurück und kehrte zu einem Modell zurück, das die Verwendung einer herausnehmbaren Datenkarte ermöglichte. Sein Arzt könne seine Compliance überprüfen, sagt er.

Luke Petty, der Betriebsleiter von Medigy, sagt, dass viele CPAP-Benutzer ihren Zorn auf Unternehmen wie seines richten. Die Online-Beschwerden gehen in die Tausende. Aber Versicherungsgesellschaften legen die Preise und Regeln fest, sagt er, und die Lieferanten befolgen sie, damit sie bezahlt werden können.

„Jedes Jahr ist es eine neue Hürde, ein neuer Trick, ein neues Spiel für die Patienten“, sagt Petty.

Ein Schlafretter wird immer beliebter

Die American Sleep Apnea Association schätzt, dass etwa 22 Millionen Amerikaner an Schlafapnoe leiden, obwohl diese oft nicht diagnostiziert wird. Die Zahl der Menschen, die eine Behandlung suchen, ist mit dem Bewusstsein für die Erkrankung gestiegen. Es handelt sich um eine potenziell schwerwiegende Erkrankung, die unbehandelt zu Herzerkrankungen, Diabetes, Krebs und kognitiven Störungen führen kann. CPAP ist eine der wenigen Behandlungen, die bei vielen Patienten funktioniert.

Genaue Zahlen sind schwer zu ermitteln, aber ResMed, der führende Gerätehersteller, gab an, die CPAP-Nutzung von Millionen von Patienten zu überwachen.

Ein CPAP-Gerät kann obstruktive Schlafapnoe behandeln, eine Erkrankung, die dazu führt, dass Menschen die ganze Nacht über vorübergehend nicht mehr atmen. Doch die Maschinen, die einem Menschen Luft in die Atemwege blasen, sind gewöhnungsbedürftig. Brandon Thibodeaux/ProPublica Bildunterschrift ausblenden

Ein CPAP-Gerät kann obstruktive Schlafapnoe behandeln, eine Erkrankung, die dazu führt, dass Menschen die ganze Nacht über vorübergehend nicht mehr atmen. Doch die Maschinen, die einem Menschen Luft in die Atemwege blasen, sind gewöhnungsbedürftig.

Schlafapnoe-Spezialisten und Experten für Gesundheitskosten sagen, dass Versicherer der Flut entgegengewirkt haben, indem sie Patienten gezwungen haben, nachzuweisen, dass sie die Behandlung in Anspruch nehmen. Da das Tragen einer Maske an einem lauten Gerät unangenehm ist, fällt es vielen Patienten schwer, sich an die nächtliche Verwendung zu gewöhnen.

Medicare, das staatliche Versicherungsprogramm für Senioren und Behinderte, begann nach einem Boom der Nachfrage, CPAP-„Compliance“ zu verlangen. Zwischen 2001 und 2009 vervierfachten sich die Medicare-Zahlungen für individuelle Schlafstudien fast auf 235 Millionen US-Dollar. Viele dieser Studien führten zu einer CPAP-Verschreibung. Gemäß den Medicare-Regeln müssen Patienten das CPAP innerhalb von drei Monaten nach Erhalt des Geräts mindestens 70 Prozent der Nächte in einem Zeitraum von 30 Tagen vier Stunden pro Nacht verwenden. Medicare verlangt von Ärzten, dass sie die Einhaltung und Wirksamkeit der Therapie dokumentieren.

Schlafapnoe-Experten hielten die Anforderungen von Medicare für willkürlich. Aber private Versicherer übernahmen bald ähnliche Regeln und überprüften die Nutzung anhand von Daten von Patientengeräten – mit oder ohne deren Wissen.

Kristine Grow, Sprecherin des Handelsverbandes America's Health Insurance Plans, sagt, die Überwachung der CPAP-Nutzung sei wichtig, denn wenn Patienten die Geräte nicht benutzen, sei eine kostengünstigere Therapie möglicherweise die intelligentere Option. Die Überwachung von Patienten hilft Versicherungsunternehmen auch dabei, Ärzte über die beste Behandlung für Patienten zu beraten, sagt sie. Auf die Frage, warum Versicherer sich bei der Überprüfung der Compliance nicht nur auf Ärzte verlassen, antwortete Grow, sie wisse es nicht.

Mieten oder kaufen?

Viele Versicherer verlangen von den Patienten, dass sie monatliche Mietgebühren zahlen, anstatt einfach nur für ein CPAP zu bezahlen.

Dr. Ofer Jacobowitz, Schlafapnoe-Spezialist bei ENT and Allergy Associates und Assistenzprofessor am Mount Sinai Hospital in New York, sagt, dass seine Patienten oft Mietgebühren für ein Jahr oder länger zahlen, bevor sie die von den Versicherern für ihre CPAPs festgelegten Preise erreichen. Aber da die Selbstbeteiligung der Patienten – der Betrag, den sie zahlen müssen, bevor die Versicherung in Kraft tritt – zu Beginn jedes Jahres zurückgesetzt wird, könnten sie am Ende für einen Großteil dieser Zeit die gesamten Mietkosten decken, sagt er.

Die Mietgebühren können die Einzelhandelskosten der Maschine übersteigen, sagen Patienten und Ärzte. Alan Levy, ein Anwalt, der in Rahway, New Jersey, lebt, hat 2015 über die inzwischen aufgelöste Health Republic Insurance of New Jersey eine Einzelversicherung abgeschlossen. Als ihm sein Arzt ein CPAP verschrieb, teilte ihm das Unternehmen, das sein Gerät geliefert hatte, At Home Medical, mit Er musste das Gerät 15 Monate lang für 104 US-Dollar pro Monat mieten. Das Unternehmen teilte ihm mit, dass die Kosten für das CPAP 2.400 US-Dollar betrugen.

Levy sagt, er hätte sich über die Kosten keine Sorgen gemacht, wenn seine Versicherung sie übernommen hätte. Aber Levys Plan sah vor, dass er einen Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar erreichen musste, bevor seine Versicherung einen Cent zahlte. Also schaute Levy online und stellte fest, dass die Maschine tatsächlich etwa 500 US-Dollar kostete.

Levy sagt, er habe At Home Medical angerufen und gefragt, ob er die Miete vermeiden und 500 US-Dollar im Voraus für das Gerät bezahlen könne, aber ein Unternehmensvertreter sagte nein. „Mir wird einfach zu viel berechnet, weil ich versichert bin“, erinnert sich Levy.

Levy weigerte sich, die Mietgebühren zu zahlen. „Ich habe zu keinem Zeitpunkt zugestimmt, ein monatliches Mietabonnement abzuschließen“, schrieb er in einem Brief, in dem er die Gebühren bestritt. Er verlangte eine Dokumentation der Kosten. Das Unternehmen antwortete, dass ihm die Kosten gemäß den Bestimmungen seines Versicherungsträgers in Rechnung gestellt würden.

Ironischerweise konzentriert sich Levys Anwaltspraxis auf die Verteidigung von Versicherungsunternehmen in Fällen von Personenschäden. Deshalb verklagte er At Home Medical und beschuldigte das Unternehmen, gegen den New Jersey Consumer Fraud Act verstoßen zu haben. Levy hatte nicht damit gerechnet, dass der Fall vor Gericht kommen würde. „Ich wusste, dass sie Tausende von Dollar für Anwaltskosten ausgeben mussten, um einen Anspruch im Wert von Hunderten von Dollar abzuwehren“, erinnert er sich.

Tatsächlich erklärte sich At Home Medical bereit, Levy die Zahlung von 600 US-Dollar – immer noch mehr als die Einzelhandelskosten – für die Maschine zu gestatten.

Das Unternehmen lehnte eine Stellungnahme zu dem Fall ab. Lieferanten sagen, dass Levys Fall extrem sei, räumten jedoch ein, dass die Mietkosten der Patienten oft höher ausfallen, als das Gerät wert sei.

Levy sagt, dass er die Bedingungen seines Plans gerne eingehalten habe, aber das bedeute nicht, dass die Versicherungsgesellschaft ihm einen unfairen Preis berechnen könne. „Wenn die Maschine 500 US-Dollar wert ist, sollten sie, egal was im Plan steht oder was der Hersteller medizinischer Geräte sagt, nicht ein Vielfaches dieses Preises verlangen“, sagt er.

Dr. Douglas Kirsch, Präsident der American Academy of Sleep Medicine, sagt, hohe Mietgebühren seien nicht das einzige Problem. Patienten können auch bessere Angebote für CPAP-Filter, Schläuche, Masken und anderes Zubehör erhalten, wenn sie keine Versicherung abschließen.

Cigna, einer der größten Krankenversicherer des Landes, sieht sich derzeit einer Sammelklage vor dem US-Bezirksgericht in Connecticut wegen seiner Abrechnungspraktiken, einschließlich derjenigen für CPAP-Versorgungsmaterialien, gegenüber. Einer der Kläger, Jeffrey Neufeld, der in Connecticut lebt, behauptet, Cigna habe ihn angewiesen, seine Lieferungen über einen Mittelsmann zu bestellen, der die Preise in die Höhe getrieben habe.

Nachdem er erfahren hatte, dass sein neues CPAP-Gerät seine persönlichen Daten an seinen Krankenversicherer zurückstrahlte, kehrte Tony Schmidt zu einem Modell zurück, das ihm die Verwendung einer herausnehmbaren Datenkarte ermöglichte. Brandon Thibodeaux/ProPublica Bildunterschrift ausblenden

Nachdem er erfahren hatte, dass sein neues CPAP-Gerät seine persönlichen Daten an seinen Krankenversicherer zurückstrahlte, kehrte Tony Schmidt zu einem Modell zurück, das ihm die Verwendung einer herausnehmbaren Datenkarte ermöglichte.

Neufeld lehnte einen Kommentar zu dieser Geschichte ab. Aber sein Anwalt Robert Izard sagt, Cigna habe einen Vertrag mit einer Firma namens CareCentrix abgeschlossen, die ein Netzwerk von Lieferanten für den Versicherer koordiniert. Neufeld beschloss, sich direkt an seinen Lieferanten zu wenden, um herauszufinden, wie viel er für seine Lieferungen bezahlt hatte, und diesen mit dem zu vergleichen, was ihm in Rechnung gestellt wurde. Er stellte fest, dass er deutlich mehr bezahlte, als der Lieferant für die Produkte angegeben hatte. Beispielsweise schuldete Neufeld im Rahmen seines Cigna-Plans 25,68 US-Dollar für einen Einwegfilter, während der Lieferant 7,50 US-Dollar erhielt. Er schuldete im Rahmen seines Cigna-Plans 147,78 US-Dollar für eine Gesichtsmaske, während der Lieferant 95 US-Dollar erhielt.

ProPublica stellte fest, dass alle CPAP-Lieferungen, die Neufeld online in Rechnung gestellt wurden, zu noch niedrigeren Preisen lagen, als die, die dem Lieferanten gezahlt worden waren. Langjährige CPAP-Anwender sagen, es sei bekannt, dass Verbrauchsmaterialien günstiger seien, wenn sie ohne Versicherung gekauft würden.

Neufelds Kosten „hätten auf dem niedrigeren Betrag des tatsächlichen Anbieters basieren sollen, nicht auf der erhöhten Rechnung des Mittelsmanns“, sagt Izard. Patienten, die von anderen Versicherungsgesellschaften versichert werden, könnten Opfer ähnlicher Aufschläge geworden sein, sagt er.

Cigna wollte sich zu dem Fall nicht äußern. In den in der Klage eingereichten Unterlagen wurde jedoch bestritten, dass Neufeld die Kosten falsch dargestellt oder zu viel berechnet habe. Das Versorgungsunternehmen reagierte nicht auf Aufforderungen zur Stellungnahme.

In einer Erklärung sagte Stephen Wogen, Chief Growth Officer von CareCentrix, dass Versicherer möglicherweise bereit sind, für einige Dienstleistungen höhere Preise zu zahlen, während sie für andere niedrigere Preise aushandeln, um einen besseren Gesamtwert zu erzielen. Aus diesem Grund, sagt er, spiegele die Isolierung ausgewählter Preise nicht den Gesamtwert der Dienstleistungen des Unternehmens wider. CareCentrix wollte sich zu Neufelds Vorwürfen nicht äußern.

Laut Izard profitieren Cigna und CareCentrix von solchen Vereinbarungen hinter den Kulissen, indem sie die zusätzlichen Kosten auf die Patienten verlagern, die die erhöhten Preise am Ende oft aus ihren Selbstbehalten decken müssen. Und selbst wenn die Versicherung in Kraft tritt, wird der Betrag, den die Patienten zahlen müssen, viel höher sein.

Schlafmittel oder Überwachungsgerät?

Die Allgegenwart von CPAP-Versicherungsproblemen wurde bei der Berichterstattung über diese Geschichte deutlich, als ein Kollege von ProPublica herausfand, wie sein Versicherer seine Daten gegen ihn nutzte.

Ohne sein CPAP wacht Eric Umansky, stellvertretender Chefredakteur bei ProPublica, nachts immer wieder auf und schnarcht so unerträglich, dass er auf die Couch im Wohnzimmer verbannt wird. „Meine Ehe hängt davon ab“, sagt er.

Im September verschrieb ihm sein Arzt eine neue Maske und Luftstromeinstellung für sein Gerät. Advanced Oxy-Med Services, das von seinem Versicherer zugelassene medizinische Versorgungsunternehmen, schickte ihm ein Modem, das er an sein Gerät anschloss, und gab dem Unternehmen die Möglichkeit, die Einstellungen bei Bedarf aus der Ferne zu ändern.

Doch als die Maske einige Tage später immer noch nicht eingetroffen war, rief Umansky Advanced Oxy-Med an. Da erlebte er eine Überraschung: Seine Versicherung würde die Maske möglicherweise nicht bezahlen, sagte ihm ein Kundendienstmitarbeiter, weil er sein Gerät nicht ausreichend genutzt habe. „Am Dienstagabend haben Sie die Maske nur dreieinhalb Stunden lang benutzt“, sagte der Vertreter. „Und am Montagabend hast du es nur drei Stunden lang benutzt.“

„Warte – ihr nutzt dieses Ding, um meinen Schlaf zu verfolgen?“ Umansky erinnert sich, gesagt zu haben. „Und Sie nutzen es, um mir etwas zu verweigern, von dem mein Arzt sagt, dass ich es brauche?“

Umanskys neues Modem hatte seine persönlichen Daten von seinem Schlafzimmer in Brooklyn an das in Newburgh, NY, ansässige Versorgungsunternehmen übertragen, das die Informationen wiederum an seine Versicherungsgesellschaft UnitedHealthcare weiterleitete.

Umansky sagt, er sei verwirrt gewesen. Er hatte die Maschine die ganze Nacht nicht benutzt, weil er eine neue Maske brauchte. Aber seine Versicherungsgesellschaft würde die neue Maske erst bezahlen, wenn er nachweisen konnte, dass er das Gerät die ganze Nacht benutzte – obwohl in seinem Fall er und nicht die Versicherungsgesellschaft der Eigentümer des Geräts ist.

„Sie betrachten es als ein Gerät, das Ihnen gehört und Ihnen dient“, sagt Umansky. „Und plötzlich wird Ihnen klar, dass es sich um ein Überwachungsgerät handelt, das von Ihrer Krankenkasse eingesetzt wird, um Ihren Zugang zur Gesundheitsversorgung einzuschränken.“

Datenschutzexperten sagen, dass solche Bedenken wahrscheinlich zunehmen werden, da mittlerweile eine Vielzahl von Geräten Daten über Patienten sammeln, darunter einsteckbare Herzmonitore und Blutzuckermessgeräte sowie Fitbits, Apple Watches und andere Lifestyle-Anwendungen. Die Datenschutzgesetze sind hinter dieser neuen Technologie zurückgeblieben, und Patienten werden überrascht sein, wie wenig Kontrolle sie darüber haben, wie die Daten verwendet werden oder mit wem sie geteilt werden, sagt Pam Dixon, Geschäftsführerin des World Privacy Forum.

„Was wäre, wenn sie feststellen würden, dass du nur unruhige fünf Stunden pro Nacht schläfst?“ Dixon sagt. „Das ist im Laufe der Zeit eine große Sache. Hat das Auswirkungen auf Ihre Gesundheitspreise?“

UnitedHealthcare sagt in einer Erklärung, dass es die Daten von CPAPs nur verwendet, um zu überprüfen, ob Patienten die Geräte verwenden.

Lawrence, der Eigentümer von Advanced Oxy-Med Services, räumte ein, dass sein Unternehmen Umansky hätte mitteilen sollen, dass seine CPAP-Nutzung auf Einhaltung überwacht würde, es sich jedoch an die Regeln der Versicherer halten müsse, um bezahlt zu werden.

Was Umansky betrifft, ist es nun zwei Monate her, dass ihm sein Arzt eine neue Luftstromeinstellung für sein CPAP-Gerät verschrieben hat. Das Zulieferunternehmen habe seine Nutzung genau beobachtet, sagt Umansky, habe die Einstellung jedoch immer noch nicht aktualisiert.

Die Ironie ist Umansky nicht entgangen: „Ich wünschte, sie würden genauso viel Zeit damit verbringen, mich tatsächlich zu versorgen, wie damit, zu überwachen, ob ich ‚konform‘ bin.“ "

Diese Geschichte ist Teil einer Serie von ProPublica und NPR, die wenig beachtete Aspekte der Krankenversicherungs- und Gesundheitsbranche untersucht. Sind Sie ein Insider der Versicherungsbranche und haben eine Idee für unsere Untersuchung? Bitte teilen Sie uns einen Tipp mit, der uns bei der Berichterstattung helfen soll.