Gastbeitrag: Weitere Lehren aus dem Riata ICD Lead Recall

Anmerkung des Herausgebers: Der folgende Gastbeitrag wird mit Genehmigung seines Autors, Edward J. Schloss, MD (Twitter-ID @EJSMD), dem medizinischen Direktor der kardialen Elektrophysiologie am Christ Hospital in Cincinnati, OH, veröffentlicht. Dieser Beitrag ist länger und weitaus technischer als die meisten auf CardioBrief veröffentlichten Inhalte. Aufgrund der außergewöhnlichen Natur des Materials glaube ich jedoch, dass dieser Beitrag für viele Fachleute im Bereich der Herz-Kreislauf-Gesundheit von erheblichem Interesse sein wird.

von Edward J. Schloss, MD

In einem früheren Gastbeitrag (Was sind die Lehren aus dem Rückruf der ICD-Leitung von Riata?) habe ich Punkte aus Robert Hausers wichtiger Perspektive im New England Journal of Medicine in Bezug auf den Rückruf der ICD-Leitung von St. Jude Riata zusammengefasst. In diesem Follow-up möchte ich die Antworten von St. Jude auf diesen Artikel diskutieren und die Argumente in einen breiteren Kontext stellen.

Letzte Woche veröffentlichte Mark Carlson MD, Chief Medical Officer von St. Jude Medical, eine Antwort auf Hausers Sichtweise und machte ähnliche Punkte in einem Brief, der anschließend in NEJM veröffentlicht wurde. In der ursprünglichen Antwort schreibt Carlson: „Wir glauben, dass es im Leitartikel Ungenauigkeiten und Auslassungen gab, deren Anerkennung wichtig ist, um dieses Problem besser zu verstehen.“

Zu den wichtigsten Meinungsverschiedenheiten in den beiden Stücken gehören:

Nachdem ich mich eingehend mit diesem Thema befasst habe, halte ich es für sinnvoll, mich zu diesen Angelegenheiten zu äußern.

Zum Zeitpunkt des jüngsten Prozesses schreibt Dr. Carlson:

Im Perspective-Artikel heißt es: „Im vergangenen Jahr haben weder St. Jude Medical noch die FDA die klinischen Studien durchgeführt, die zur Beantwortung kritischer Fragen erforderlich wären …“ Tatsächlich begann St. Jude Medical im Dezember 2011 mit der Einschreibung in ein 500er-Programm -Patientielle, multizentrische, prospektive Riata-Leitungsbewertungsstudie zur weiteren Bewertung des Auftretens externalisierter Leiter und, was noch wichtiger ist, zur Bewertung der elektrischen Leistung der reinen Riata-Silikonleitungen mit externalisierten Leitern im Laufe der Zeit.

Carlson hat Recht, dass ein solcher Prozess tatsächlich erst im letzten Jahr eingeleitet wurde. Nachdem ich jedoch die Kommentare auf dem Gipfel gehört habe, vermute ich, dass Hauser seine Frustration darüber zum Ausdruck bringt, dass dieser Prozess erst im Dezember 2011 eingeleitet wurde, lange nachdem das Problem erkannt wurde. Erste Berichte über die Externalisierung begannen im Jahr 2008 und im Dezember 2010 wurde ein „Sehr geehrter Doktor“-Brief von St. Jude herausgegeben. Es dauerte dann ein weiteres Jahr, bis der Prozess begann. Hausers Wortlaut war hier zwar im wahrsten Sinne des Wortes falsch, aber in dem Sinne zutreffend, wie er wahrscheinlich beabsichtigt war.

Punkt Nummer 2 oben ist von entscheidender Bedeutung und bedarf einer Erklärung. Es scheint anhaltende Verwirrung hinsichtlich der Unterschiede zwischen Riata-, Riata ST- und Durata ICD-Elektroden zu herrschen. Hauser schreibt in NEJM:

St. Jude Medical vermarktet die Durata ICD-Elektrode, die über eine Außenhülle aus Silikon und Polyurethan verfügt, ansonsten aber im Design den Riata ST-Elektroden ähnelt.

Beachten Sie, dass sich Carlson in seiner Widerlegung dieser Aussage stattdessen auf den Riata-Hauptdarsteller der vorherigen Generation bezieht.

In Bezug auf die neuere Generation der Durata-Elektrode von St. Jude Medical mit Optim-Beschichtung heißt es in dem Artikel: „St. Jude Medical vermarktet die Durata ICD-Elektrode, die über eine Außenhülle aus Silikon und Polyurethan verfügt, ansonsten aber der Riata ST-Elektrode ähnelt.“ Dies ist falsch, da die Durata-Leitung wesentliche Designänderungen gegenüber den reinen Riata-Silikonleitungen der vorherigen Generation aufweist, die unserer Meinung nach das Risiko von nach außen geführten Leitern erheblich verringern und die Gesamtzuverlässigkeit verbessern.

Beachten Sie auch, dass Carlson in dem NEJM-Brief schreibt:

Behauptung: Die Durata-Mine ähnelt im Design der Riata-Silikonmine.

Auch hier tauscht Carlson Riata gegen Riata ST. Nirgendwo in Hausers Stück wird ein Vergleich zwischen Durata und Riata gezogen, wie Carlson in seinen beiden Schriften behauptet.

Lassen Sie mich eine kurze Zusammenfassung des aktuellen St. Jude ICD-Leitungsdesigns geben, um zu zeigen, warum diese Unterscheidung wichtig ist.

Aus Gründen der Klarheit beziehe ich mich auf drei Familien von St. Jude ICD-Ableitungen – Riata, Riata ST und Durata. Es ist natürlich wichtig zu erkennen, dass es in jeder dieser Familien mehrere Hinweise gibt.

Riata-Elektroden der ersten Generation wurden im Jahr 2001 zugelassen. Basierend auf der Mindestgröße des Einführbestecks ​​werden sie oft als 8-Fr-Elektroden klassifiziert, haben aber bei den meisten Modellen tatsächlich einen Durchmesser von 6,7 Fr, wobei die größte Elektrode 7,6 Fr (Modell 1582) hat. Alle Riata-Elektroden sind mit einer Silikonkernstruktur mit vier oder drei Lumen ausgestattet. Ein zentrales Lumen enthält die distale Stimulations-/Erfassungselektrode, die von drei oder zwei Lumen umgeben ist (für Doppel- bzw. Einzel-HV-Spulenleitungen). In jedem dieser Lumen befinden sich zwei Leiterkabel. Diese Kabel dienen entweder als anodische Niederspannungselektrode, Hochspannungselektrode oder „Füller“ (im Fall von Einzelspulenkonstruktionen). Obwohl St. Jude diese Leitungen als „nur Silikon“ bezeichnet, sollte beachtet werden, dass die zentrale Wunde Das Filament und alle Kabel sind von einer PTFE- oder ETFE-Isolierung umgeben. Das Riata-Querschnittsdesign ist auf der linken Seite der folgenden Abbildung schematisch dargestellt (Wiedergabe mit Genehmigung von St. Jude Medical):

Riata ST, die Leitsubstanz auf der rechten Seite dieses Diagramms, wurde 2006 veröffentlicht. Beachten Sie, dass dies die beiden Leitsubstanzen sind, die derzeit von der FDA zurückgerufen werden. Das Riata ST-Design umfasst einen verkleinerten Elektrodenkörper von 6,3 Fr., sodass er durch einen 7-Charr.-Anschluss passt. Einführer. Dies wurde, wie im Diagramm erläutert, dadurch erreicht, dass die Kabel näher an die Mitte des Elektrodenkörpers herangeführt wurden. Die Dicke der äußeren Silikonisolierung veränderte sich nicht. Zu den weiteren Designänderungen gehörte die Verwendung von mit Silikon hinterfüllten Flachdraht-Schockelektroden (im Diagramm oben nicht dargestellt).

St. Jude hat behauptet, dass diese Änderungen von Riata zu Riata ST die Wahrscheinlichkeit von Fehlern durch Inside-Out-Bleiabrieb verringern sollten. Die Bewegung der Spulen in der Mitte soll die Kabelspannung und die Scherbeanspruchung verringern (siehe Diagramm oben). Darüber hinaus sollen die flach gewickelten Schockkabel die Wahrscheinlichkeit eines „internen Kurzschlusses“ durch Abrieb unter den Schockspulen verringern (wie von Carlson auf dem Riata-Gipfel besprochen).

Schauen wir uns nun die Entwicklung zu Durata an, wie im nächsten Diagramm unten dargestellt (Wiedergabe mit Genehmigung von St. Jude Medical). Denken Sie daran, dass der Durata-Leitfaden derzeit auf dem Markt ist und nicht Gegenstand von Rückrufen oder bestätigten Externalisierungen ist. Dies sind die beiden Leitungen, von denen Hauser schrieb, dass sie abgesehen von der Optim-Isolierung „im Design ähnlich“ seien.

Durata wurde 2008 veröffentlicht. Wie oben dargestellt, bleibt die zentrale Kernstruktur gegenüber Riata ST unverändert. Eine Schicht Optim-Isolierung (Copolymer aus Silikon und Polyurethan) wird in Bereichen ohne Schockspulen auf den Außenmantel der Leitung aufgebracht. Dadurch vergrößerte sich der Elektrodendurchmesser auf 6,8 Fr. und er passt immer noch durch eine 7-Fr.-Einführbesteck. Zwei weitere Designelemente wurden speziell hinzugefügt, um das Perforationsrisiko zu verringern, ohne dass Auswirkungen auf Abrieb von innen nach außen oder Externalisierung zu erwarten sind (weiche Spitze und vorgekrümmte RV-Stoßdämpferspule).

Es hat sich gezeigt, dass eine optimale Isolierung die Abriebfestigkeit im Vergleich zu Silikon verbessert. St. Jude hat seinen Optimismus zum Ausdruck gebracht, dass dies die Externalisierung der inneren Kabel verhindern wird, und zu diesem Zeitpunkt wurden bei Durata keine Inside-Out-Externalisierungen gemeldet. Beachten Sie jedoch, dass der zentrale Kern des Durata-Bleis immer noch die gleiche Silikonstruktur wie der Riata ST aufweist und jeglicher Abrieb von innen nach außen bis zum Bruch der äußeren Optim-Ummantelung auf die gleiche Weise erfolgen kann. Dies erhöht die Möglichkeit, dass Durata und Riata ST einen ähnlichen Versagensmechanismus des Inside-Out-Abriebs ohne Externalisierung (wie sie unter den Schockspulen auftreten könnte) aufweisen könnten. In der MAUDE-Datenbank wurde bei Durata bereits ein Bleiversagen durch Inside-Out-Abrieb gemeldet.

Auf dem Gipfel und in seiner Web-Erklärung präsentierte Dr. Carlson eine vereinfachte Folie, die die beiden bereits zitierten Folien zusammenfasst. Nachfolgend wird es mit Genehmigung von St. Jude wiedergegeben:

Beachten Sie, dass auf dieser Folie Riata und Riata ST auf der linken Seite gruppiert sind und alle aufgeführten Designänderungen in der Änderung zu Durata grafisch dargestellt sind. Die Folie scheint sicherlich zu zeigen, dass all diese Änderungen erst erfolgten, als wir nach Durata zogen. Tatsächlich gab es zwei dieser Änderungen (Verlagerung der Leiterkabel in die Mitte und Flachdraht-Stoßspulen) bereits in der Entwicklung zum Riata ST, obwohl Sie dies anhand des Diagramms nicht erkennen würden. Wenn man sich dieses Diagramm allein anschaut, könnte man den Eindruck gewinnen, dass Durata sich mehr von den zurückgerufenen Leads unterscheidet, als es tatsächlich ist.

Hauser sprach in seiner Perspektive insbesondere die Ähnlichkeiten zwischen Riata ST und Durata an. Carlson hingegen reagierte in beiden Stücken mit einem Vergleich zwischen dem ursprünglichen Riata und Durata. Wenn man die Gestaltung dieser Hinweise untersucht, ist es meiner Meinung nach offensichtlich, dass Hausers Aussage korrekt war und Carlsons Widerlegung fehl am Platz war.

Der dritte oben genannte Streitpunkt zwischen Hauser und St. Jude betraf die Qualität der Lead-Performance-Daten von St. Jude.

Hauser führt den Rückruf von Riata/Riata ST als einen Fehler bei der Überwachung nach dem Inverkehrbringen an. Er kritisiert St. Jude wegen des Mangels an klinischen Daten, die aktuelle Empfehlungen zum Umgang mit externalisierten Hinweisen leiten. Die Erkennung dieses Problems und die Beurteilung seiner klinischen Bedeutung waren schwierig, und Empfehlungen wurden auf der Grundlage eines fundierten Konsenses und nicht auf der Grundlage laufender prospektiver klinischer Leistungsdaten abgegeben.

Obwohl St. Jude drei laufende aktive Register für seine Optim-isolierten Leitungen genannt hat, darunter Durata, stammt das meiste, was wir über Riata und Riata ST wissen, aus passiven Berichten.

Auf dem Riata-Gipfel wurden mehrere Studien vorgestellt, die die Längsschnittleistung dieser Leads aus St. Jude und mehreren akademischen Zentren belegen. Alle diese Informationen sind auf der Website der Minneapolis Heart Institute Foundation verfügbar (kostenlose Registrierung erforderlich).

Es gab erhebliche Meinungsverschiedenheiten zwischen den Daten von St. Jude und den branchenfremden Studien. Einige der größten Unterschiede betrafen die Externalisierung. St. Jude meldete in seiner Mitteilung vom November 2011 (und auf der Folie oben) eine Externalisierungsrate von 0,10 % für Riata und Riata ST, basierend auf Beschwerden und Renditeanalysen. Im krassen Gegensatz dazu zeigten prospektive Fluoro-Serien aus Lau in Irland eine Externalisierung von 15 % in einer Population mit einer hohen Anzahl an Single-Coil-Riata-Elektroden. Ellis von Vanderbilt präsentierte seine Serie mit 26 % Externalisierung. Darüber hinaus zeigte die Ellis-Serie gleiche Externalisierungsraten bei Riata und Riata ST und wies einen höheren Anteil an Dual-Coil-Ableitungen auf. Letzten Monat veröffentlichte eine Schweizer Gruppe eine Serie von 52 Riata- und Riata ST-Ableitungen, die einer prospektiven Durchleuchtung unterzogen wurden und eine Externalisierungsrate von 11,5 % aufwiesen. Ich gehe davon aus, dass wir in naher Zukunft systematischere fluoroskopische Lead-Screening-Serien sehen werden.

Basierend auf diesen jetzt gemeldeten Daten scheint es, dass St. Jude die Häufigkeit der Externalisierung sowohl in Riata als auch in Riata ST erheblich unterschätzt hat, wahrscheinlich aufgrund ihrer Abhängigkeit von passiver Überwachung. Darüber hinaus stellen die Vanderbilt-Daten die Wirksamkeit der Riata ST-Entwurfsminderungen zur Verhinderung einer Externalisierung in Frage. Tatsächlich können alle Riata-Silikonleitungen ein erhebliches Externalisierungsproblem aufweisen.

Zu diesem Zeitpunkt gab es keine bestätigten Externalisierungen von Durata-Elektroden aufgrund von Inside-Out-Abrieb aus irgendeiner Quelle. Auf dem Gipfel wurde ein Fall einer Durata-Externalisierung vorgestellt, aber St. Jude und unabhängige technische Analysen bestätigten einen Mechanismus der Abnutzung von außen nach innen aufgrund eines Trikuspidalklappenrings.

Ein Thema, das sich auf dem Gipfel zeigte, war, dass die Externalisierung von Leitern und die elektrische Leistung nicht eindeutig miteinander verknüpft sind. Tatsächlich scheinen die meisten externalisierten Leads in allen gemeldeten Erfahrungen normal zu funktionieren. St. Jude präsentierte Labordaten, die eine gute Leistung von externen ETFE-Leiterkabeln für die Wahrnehmung, Stimulation und Schockabgabe belegen.

Die Erkennung einer Fehlfunktion von Hochspannungskabeln kann jedoch eine besondere Herausforderung darstellen. Denken Sie daran, dass bei St. Jude ICDs der älteren Generation (Epic/Atlas) keine täglichen Messungen der HV-Elektrodenimpedanz außerhalb der Klinik durchgeführt werden und daher bei routinemäßigen Nachuntersuchungen keine Funktionsstörung festgestellt werden kann. Darüber hinaus haben sich einige gefragt, ob die Prüfung der HV-Leitungsimpedanz eines ICD-Generators die Reaktion auf einen Hochspannungsschock zuverlässig vorhersagen kann. Tatsächlich ging es in einem Fallbericht in PACE in diesem Monat um einen Patienten mit normalen Parametern der Riata-Elektrode, der bei einem geplanten Generatorwechsel einen Kurzschluss im Defibrillationskreis aufwies. Dies führte zu einer erfolglosen Defibrillation und einer Entladung der Generatorbatterie. Auf dem Gipfel gab es viele Diskussionen darüber, ob es notwendig ist, Defibrillationsschwellentests durchzuführen, um bei Leitungen mit nach außen geführten Kabeln auf eine Funktionsstörung des Hochspannungskabels zu prüfen, es wurde jedoch kein Konsens erzielt.

Die langfristige klinische Leistung von externalisierten Leitern bleibt unbekannt, wird jedoch in der prospektiven Riata Lead Evaluation Study bewertet, die von St. Jude im Dezember 2011 gestartet wurde. Dieses Protokoll umfasst prospektive Messungen von Büroleitern, Fluoroskopie und die Meldung unerwünschter Ereignisse.

Angesichts des relativen Mangels an prospektiven Daten ist es schwierig, Rückschlüsse auf die allgemeine langfristige elektrische Leistung von Riata und Riata ST zu ziehen. Die Produktleistungsdaten von St. Jude's zeigen eine langfristige Überlebensrate basierend auf passiver Überwachung zwischen 95,8 % und 99,2 % (Produktleistungsbericht vom 11. November).

Es gibt mindestens zwei veröffentlichte Studien, die sich mit der Gesamtleistung von Riata und Riata ST befassen. Diese wurden weder auf dem Gipfel besprochen noch sind sie auf riatacommunications.com verlinkt. Epstein et al. sammelten über einen Zeitraum von durchschnittlich 22 Monaten Daten zu über 7.000 Riata-Leads aus mehreren von St. Jude gesponserten Registern. Porterfield et al. führten eine retrospektive Überprüfung der Riata-Leistung anhand der Patientenakten von über 15.000 Patienten in 28 Zentren über einen durchschnittlichen Zeitraum von 18 Monaten durch. In beiden Studien wurden mechanische Ausfälle als solche definiert, die eine Revision, Extraktion oder einen Ersatz erfordern. Die Ergebnisse beider Studien zeigten Ausfallraten von weniger als 1 %.

Auf dem Gipfel wurden zwei große retrospektive Leitstudien zur Leistung vorgestellt, von Keung von VA Experience und Abdelhadi von der Riata Independent Multicenter Study. Es wurde berichtet, dass die Leistung von Riata/Riata ST irgendwo zwischen leistungsstarken Elektroden wie Medtronic Quattro und leistungsschwachen Elektroden wie Medtronic Fidelis liegt. Der Ausfall dieser Leitungen scheint sich nach etwa 4,5 Jahren zu beschleunigen, und die Anzahl der Leitungen ist zu diesem Zeitpunkt niedrig.

Durata wurde in drei aktiven St. Jude-Registern verfolgt: OPTIMUM, SCORE und SJ4 Post Approval Study, die über 10.000 Patienten umfassten. Die von St. Jude gemeldeten Ergebnisse haben gezeigt, dass 0,09 % aller Kabel mechanische Fehler verursachen, 0,02 % alle Isolationsfehler verursachen und 0,00 % externe Leitungen verursachen.

Ich denke, Carlson hat Recht, wenn er Hausers Aussage bestreitet:

Wir verfügen über kein Überwachungssystem, das niederfrequente Ausfälle oder unerwünschte klinische Ereignisse im Zusammenhang mit Durata-Elektroden oder anderen vermarkteten medizinischen Geräten erkennen kann.

Tatsächlich gibt es derzeit drei solcher aktiven Register, die diesem Zweck dienen. Ich denke jedoch, dass man mit Recht sagen kann, dass die aktiven und retrospektiven Daten zu Riata und Riata ST bis vor kurzem begrenzt waren. Das Externalisierungsproblem war sicherlich nicht vorhersehbar, und Antworten auf die langfristige Leistung dieser Leads werden erst jetzt gefunden.

Jeder, der sich mit Herzrhythmusmanagement beschäftigt, hat mit den Problemen von Geräteausfällen zu kämpfen. Da die meisten davon erst Jahre nach der FDA-Zulassung auftreten, ist ein System zur Früherkennung übermäßiger oder einmaliger Ausfälle von entscheidender Bedeutung.

Auch die Reaktion der Industrie auf diese Ausfälle ist von entscheidender Bedeutung. Eine klare und ehrliche Anerkennung des Problems ist unerlässlich. Wir benötigen außerdem eine schnelle Untersuchung, um den Umfang des Problems zu definieren und einen Aktionsplan zu erstellen. Diese Maßnahmen tragen wesentlich dazu bei, das Vertrauen aller interessierten Parteien, einschließlich Ärzten, Krankenhäusern, Patienten und der Anlegergemeinschaft, aufrechtzuerhalten.

Jedes Mal, wenn wir, die implantierenden Ärzte, ein medizinisches Gerät implantieren, gehen wir ein angemessenes Risiko ein, das durch die Vorteile aufgewogen werden muss. Dieses wahre Risiko zu verstehen, insbesondere bei neueren Geräten, ist äußerst schwierig. Indem wir den Entwicklungsprozess dieser Geräte studieren, können wir besser gerüstet sein, um gute Entscheidungen für unsere Patienten zu treffen.

Das Ausmaß des Problems mit Riata und Riata ST erfahren wir erst jetzt. Die mechanischen Ausfälle der Elektrode und die Externalisierung dieser Elektrode können erst vier bis fünf Jahre nach der Implantation auftreten. Da sich die Durata-Leads diesem Intervall erst jetzt nähern, ist es nicht verwunderlich, dass wir bei diesem Lead nicht viele beunruhigende Signale gesehen haben. Es bleibt abzuwarten, was die Zukunft bringt. Bis wir über längere Erfahrung verfügen und mehr Daten sammeln, liegt es an den einzelnen Ärzten, sich mit den verfügbaren klinischen und technischen Daten weiterzubilden, damit sie in der Lage sind, gute Entscheidungen zu treffen.

Dr. Schloss dankt Westby Fisher MD, John Mandrola MD und St Jude Medical Engineering für ihre Unterstützung bei der Erstellung dieses Manuskripts. Dr. Schloss unterhält Forschungsbeziehungen zu Biotronik, Boston Scientific, Medtronic und St. Jude Medical. Er unterhält Beratungsbeziehungen zu Boston Scientific und Medtronic. Die hier geäußerten Ansichten sind die von Dr. Schloss und spiegeln nicht unbedingt die des Christ Hospital wider.